1647份首次病程記錄缺陷分析及對策
作者：孫欣燕; 孫冬梅; 薛繆群; 孫蓉蓉 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院質(zhì)管辦; 江蘇省南京市210008
摘要：目的通過分析某院首次病程記錄中存在的問題,尋求改進對策,進一步提高病案的內(nèi)涵質(zhì)量,保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。方法按照江蘇省《病歷書寫基本規(guī)范》中對首次病程記錄的要求,對2018月4月-2018年9月期間1647份某院內(nèi)、外科出院病案中存在缺陷的首次病程進行描述性統(tǒng)計分析。結(jié)果 303份病案首次病程存在缺陷,占所有病案的18.40%,首次病程缺陷按類別分為8項,各項的缺陷問題共計321例,其中診療計劃缺陷占40.81%,診斷依據(jù)缺陷占16.51%,病例特點缺陷占15.89%。結(jié)論病案首次病程存在一定的缺陷。應(yīng)完善電子病歷系統(tǒng)的質(zhì)量管理,加強全院病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)和科室的環(huán)節(jié)質(zhì)控,促進多部門共同協(xié)作,開展全方位、全過程的首次病程質(zhì)量管理,以提高病案首次病程質(zhì)量。
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中國病案雜志
中國病案雜志， 月刊，本刊重視學(xué)術(shù)導(dǎo)向，堅持科學(xué)性、學(xué)術(shù)性、先進性、創(chuàng)新性，刊載內(nèi)容涉及的欄目：病案管理、質(zhì)量管理、醫(yī)院管理、現(xiàn)代化管理、疾病與手術(shù)分類、信息利用、教育與教學(xué)等。于2000年經(jīng)新聞總署批準(zhǔn)的正規(guī)刊物。
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